Arts-assistent-examen: resistente hypertensie - dummies

Hypertensie is er in twee soorten en beide vallen onder het Physician Assistant-examen. De eerste is de essentiële, of gewone hypertensie. Het tweede type hypertensie is resistente hypertensie, , wat verwijst naar hoge bloeddruk die resistent is tegen behandeling met behulp van omgevings- en levensstijlmaatregelen.

De volgende casusscenario's zijn indicatief voor resistente hypertensie:

Iedereen jonger dan 18 of ouder dan 65 jaar die acute ongecontroleerde bloeddruk ontwikkelt wanneer het eerder werd gecontroleerd of niet eens een probleem was
Iedereen wiens bloeddruk nog steeds moeilijk onder controle te houden is ondanks dat u op drie of meer optimaal gedoseerde, antihypertensiva staat, meestal inclusief een diureticum

U moet bekend zijn met de oorzaken die hier worden besproken op het gebied van identificatie, evaluatie en beheer.

Chronische nierziekte

De meest voorkomende oorzaak van resistente hypertensie is chronische nierziekte. Hypertensie en diabetes mellitus zijn de twee belangrijkste oorzaken van chronische nierziekte. U moet een bloedureum-stikstof- en serumcreatininegehalte controleren om te zoeken naar aanwijzingen voor intrinsieke nierparenchymziekte.

Nierarteriestenose

Renovasculaire aandoeningen, in het bijzonder nierarteriestenose, is een veelvoorkomende oorzaak van resistente hypertensie. De meest voorkomende oorzaak van stenose van de nierslagader is atherosclerose in het proximale ostium van de nierslagader - precies daar waar het aftakt van de grote stam die bekend staat als de aorta. De nierslagader wordt smal genoeg om een hoge bloeddruk te veroorzaken.

Hier zijn drie belangrijke punten over het identificeren van stenose van de nierarterie:

U hoort mogelijk een hoorbare flank of buikkruid, meestal met de bel van de stethoscoop.
Met een eerste weergave van stenose van de nierslagader, ziet u misschien flits-longoedeem, met een normale hartfunctie en aderverkalking.
Acuut nierfalen, hypotensie en / of hyperkaliëmie na het gebruik van een ACE-remmer is een tip dat nierarteriestenose waarschijnlijk aanwezig is. Wanneer de slagader erg nauw is, wordt hij afhankelijk van het bloeddrukhormoon angiotensine voor renale perfusie. Blokkeer dit hormoon bij iemand met stenose van de nierslagader en de persoon kan acuut nierfalen en hyperkaliëmie krijgen.

De gouden standaard voor de diagnose van stenose van de nierslagader is het angiogram.

Behandeling voor stenose van de nierslagader is enigszins controversieel.Zeker angioplastiek en plaatsing van de stent samen is een aanbevolen behandeling. Studies hebben aangetoond dat angioplastiek met of zonder stent veilig en effectief is, maar een aantal onderzoeken tonen geen verbetering in bloed- of nierfunctie aan. Herken angioplastiek met of zonder stent als behandelingsoptie.

Hyperaldosteronisme

U ziet hyperaldosteronisme met nieuwe aanvangshypertensie en lage kaliumspiegel. Het kalium blijft ondanks vervanging laag en de hoge bloeddruk is resistent tegen behandeling. De eerste screening op hyperaldosteronisme omvat het verkrijgen van twee bloedonderzoeken, namelijk een aldosteronniveau en een renineniveau. De aldosteron / renine-ratio bevestigt de diagnose. Voor hyperaldosteronisme is het aldosteronniveau meestal groter dan 16 en wordt het renineniveau onderdrukt, meestal onmeetbaar.

Als die bloedtests erop wijzen dat hyperaldosteronisme aanwezig kan zijn, is de volgende stap om een CT-scan van de buik en het bekken te bestellen om naar de bijnieren te kijken. De meest voorkomende oorzaak is adrenale adenoom en de tweede meest voorkomende oorzaak is bilaterale bijnierhyperplasie. De behandeling voor adenoom kan chirurgische verwijdering zijn, afhankelijk van de grootte van het adenoom.

De behandeling van bilaterale bijnierhyperplasie is het blokkeren van de aldosteronsecretie met behulp van een aldosteronblokker zoals spironolacton. Een belangrijk neveneffect is hyperkaliëmie.

Feochromocytoom

Feochromocytoom is meestal een bijnier-producerende tumor die vuurvaste labiele hypertensie kan veroorzaken. De bloeddruk kan ongevoelig zijn voor behandeling, of het kan zeer labiel zijn, super hoog of super laag. De initiële screening is biochemisch, bestaande uit urineonderzoek en bloedonderzoek. Hier zijn enkele hoogrenderende punten over feochromocytoom:

De screeningtests omvatten een plasma-metanefrine en / of een 24-uurs urineverzameling voor vanillylmandelic zuur en urinaire metanephrines. De metanefrine-test is de meer gevoelige test.
Als de metanephrines verhoogd zijn, zorg dan voor een CT-scan om te kijken naar de bijnieren voor een adrenaal adenoom. Een meer gevoelige studie kan nodig zijn om de diagnose vast te stellen.
Denk aan de regel van 10 procent: het feochromocytma is 10% van de tijd familiaal, 10% van de tijd extra bijnier, 10% van de tijd kwaadaardig en 10% van de tijd in beide bijnieren.

Coarctatie van de aorta

Coarctatie van de aorta is een veel voorkomende congenitale pediatrische oorzaak van hypertensie. Met deze aandoening veroorzaakt vernauwing van de aorta een verschil in de bloeddruk tussen de bovenste en onderste ledematen. Het getroffen gebied is de ductus arteriosus.

Een klassieke lichamelijk onderzoeksvinding is radiale femorale vertraging, , wat betekent dat er een aanzienlijke vertraging is tussen de radiale en de femorale pulsen. Het bovenlichaam is sterk gevasculariseerd en de benen kunnen klein en spichtig zijn. Afhankelijk van de mate van vernauwing, zijn de pulsen van de onderste extremiteit mogelijk helemaal niet voelbaar.

Hier volgen enkele andere belangrijke punten:

De eerste presentatie kan symptomen van claudicatietypen bevatten, vergelijkbaar met wat u ziet bij oudere volwassenen met een zeer slechte perifere vasculaire aandoening
Hoge bloeddruk en hypotensie in de onderste ledematen met afgenomen palpabele pulsen is typisch voor deze aandoening.
De behandeling kan conservatief zijn of gepaard gaan met een operatie van het stenose-gebied.
Een cijfer-drie teken en geschulpte ribben zijn klassieke tekens op röntgenfoto's.

Andere oorzaken van resistente hypertensie zijn het syndroom van Cushing, carcinoïdesyndroom, obesitas en obstructieve slaapapneu.

Welke van de volgende is de meest voorkomende oorzaak van secundaire hypertensie?

(A) Carcinoïdesyndroom

(B) Nierarteriestenose

(C) Chronische nierziekte (CKD)

(D) Hyperaldosteronisme

(E) Obstructieve slaapapneu

De juiste antwoord is Keuze (C). De meest voorkomende oorzaak van resistente hypertensie is eigenlijk intrinsieke nierparenchymziekte. De tweede meest voorkomende oorzaak is Keuze (B), nierarteriestenose. Keuze (E), obstructieve slaapapneu, is waarschijnlijk de minst erkende oorzaak van refractaire hypertensie.

Carcinoïdesyndroom, keuze (A), kan een oorzaak zijn van refractaire hypertensie waarbij de carcinoïdentumor serotonine uitscheidt. Keuze (D), hyperaldosteronisme, is een oorzaak van refractaire hypertensie en hypokaliëmie, maar is niet de meest voorkomende oorzaak van resistente hypertensie.